1. សេចក្ដីណែនាំ 
2. និយមន័យ 
3. រោគរាតត្បាត 
4. មីក្រូជីវវិទ្យា
5. កត្តាហានិភ័យ 
6. ការបង្ហាញរោគសញ្ញា
7. ការវាយតម្លៃ 
8. ការព្យាបាល
9. សំណួរ និង វិវាទ 

2. និយមន័យ


Neonatal Sepsis - រោគសញ្ញាគ្លីនិកនៅលើទារកអាយុ 28ថ្ងៃនៃជីវិត ឬក្មេងជាងនេះត្រូវបានបង្ហាញ ដោយសញ្ញាជានៃការបង្ករោគ និងការញែកមេរោគបាក់តេរីចេញពីចរន្តឈាម  

• ការចាប់ផ្តើមដំបូង
• មុនពេល 7 ថ្ងៃនៃជីវិត
• សំរាកពេទ្យបន្ទាប់ពីកើត
• ការឆ្លងពីម្តាយទៅកូន
• Ascending infection ជាការឆ្លងបាក់តេរី ពី GI/GU
• បាក់តេរីនៅក្នុងឈាម (bacteremia) ឬ sepsis

3. រោគរាតត្បាត (Epidemiology)


ករណីថ្មីទូទាំងពិភពលោកនៃ ជំងឺឆ្លងលើទារកទើបកើត (early-onset sepsis) មាន 1ទៅ 5/1000 នៃទារកសម្រាលនៅរស់ (WHO)

• ករណីថ្មីត្រូវបានធ្លាក់ចុះដោយសារការថយចុះក្នុង GBS sepsis, ដោយសារការប្រើថ្នាំអង់ទីប៊ីយ៉ូទិកដើម្បីការពារអំឡុងពេលសម្រាល (intrapartum antibiotic prophylaxis ឬ IAP)
• Late-onset sepsis នៅរក្សាលំនឹង (CDC)

4. មីក្រូជីវវិទ្យា (Microbiology)

• GBS និង E.coli គឺជាមូលហេតុទូទៅបំផុត : 2/3 នៃជំងឺឆ្លងលើទារកទើបនឹងកើត (early-onset)
• Listeria monocytogenes: កម្រ
• Staphylococcus aureus: លេចឡើងដោយមានការទាក់ទងជាមួយស្បែក
• Enterococcus: ក្មេងកើតមិនគ្រប់ខែ

ផលប៉ះពាល់នៃការប្រើថ្នាំផ្សះអំឡុងពេលសម្រាលដើម្បីការពារ GBS

• Center for Disease Control and Prevention’s Active Bacterial Core Surveillance Report, 2015
• Early-onset GBS infection ត្រូវបានធ្លាក់ចុះ៨០%នៅសហរដ្ឋអាមេរិចពី 0.6/1000 ក្មេងកើតមករស់ក្នុងឆ្នាំ 2000 ទៅ 0.25/1000 ក្មេងកើតមករស់ក្នុងឆ្នាំ 2013
• Late-onset GBS infection នៅរក្សាអត្រាដដែលនៅ 0.29/1000 ក្មេងកើតមករស់

អត្រា​នៃ​ការ​ឆ្លង​មេរោគ​យើងតាមសីតុណ្ហភាពក្នុង ខ្លួនម្តាយ អំឡុងពេលសម្រាល

កត្តាហានិភ័យ

• ការចាប់ផ្តើមភ្លាមៗនៃ ការព្យាបាលដោយថ្នាំផ្សះគឺ ចាំបាច់ដើម្បីការពារផលវិបាកទាំងម្តាយនិងទារក ក្នុងពេលបង្ហាញរោគសញ្ញាសង្ស័យនៃជំងឺ chorioamnionitis
• កត្តាហានិភ័យសំរាប់ early-onset neonatal infection: ការព្យាបាលដោយថ្នាំផ្សះប្រភេទចាក់ដល់ម្តាយក្នុងករណីបញ្ជាក់ ឬ សង្ស័យថាមានការបង្ករោគក្នុងអំឡុងពេលឈឺពោះសម្រាល ឬក្នុង 24ម៉ោងមុនឬ ក្រោយកំណើត 
• AAP Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis

7. ការវាយតម្លៃ (evaluation)


វិធីសាស្រ្តធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ

• បណ្តុះមេរោគតាមឈាម (Blood culture) – Gold Standard
• Sepsis screen
• Radiology
• បូមទឹកខួរឆ្អឹង (Lumbar Puncture)
• Urine R/M, Culture
• RBS, Arterial blood gases, PT/Aptt
• វិធីសាស្ត្រធ្វើវិនិច្ឆ័យកម្រិតខ្ពស់ (Advanced Diagnostic Methods)

ការបណ្តុះមេរោគតាមឈាម

• Gold standard
• វិជ្ជមាន blood culture ផ្តល់ភាពច្បាស់លាស់ ប្រភេទមេរោគនិង ការជ្រើសរើសថ្នាំផ្សះដែលត្រូវនឹងប្រភេទមេរោគនោះ
• Cultures គួរតែយកចេញពីសរសៃវែនថ្មីៗ

Sepsis-screen


មាន ៥មុខ:

• C-reactive protein (CRP),
• ចំនួន leukocyte សរុប
• Absolute neutrophil count (ANC)
• Immature to total neutrophil
• ratio  (ITR)
• Micro-erythrocyte sedimentation
• Rate (μ-ESR).

CRP

• សញ្ញាមិនជាក់លាក់នៃការរលាក និង tissue necrosis
• កំហាប់ធម្មតាក្នុងទារកទើបកើត– អថេរ
• អាចរកឃើញតម្លៃ CRP កើនឡើងក្នុងរយៈពេលពី 6 ទៅ 18 ម៉ោង ខ្ពស់បំផុត CRP - 8 ទៅ 60 ម៉ោងបន្ទាប់ពីការចាប់ផ្តើម
• Half-life គឺពី 5 ទៅ 7 ម៉ោង.
• ថយចុះភ្លាមៗនៅពេលទទួលការព្យាបាលដែលសមស្រប

ដែនកំណត់

• ទារកដែលមានជំងឺឆ្លងក្នុងអំឡុង១២ម៉ោងក្រោយសម្រាលជាមួយនឹង GBS អាចនឹងមិនមានការកើនឡើងនៃ CRP
• Noninfectious processes, រួមបញ្ចូលជំងឺរលាកសួតដោយ meconium aspiration, asphyxia អាចមានការឡើងនៃ CRP រហូតដល់ 10ដងនៃកម្រិតធម្មតា
• CRP​ អាចកើនឡើងតែគេមិនអាចយកតំលៃវាតែឯងទៅ ធ្វើរោគ វិនិច្ឆ័យជំងឺ sepsis ទេ

IT Ratio

• Immature neutrophils (មានទំរង់កោង (band forms), metamyelocytes, myelocytes)
• Mature + immature neutrophils មានក្នុងដំណាក់កាលដំបូងនៃ sepsis
• N value=  0.16 ក្នុងអំឡុង២៤ម៉ោងដំបូង, និងថយចុះដល់ 0.12 នៅ៦០ម៉ោងបន្ទាប់
• Upper limit >0.2
• ដែនកំណត់នៃ noninfectious processes ភាគច្រើន, រាប់បញ្ចូលការថយចុះនៃ oxytocin រយះពេលយូរ, stressful labor, និង even prolonged crying, មានទំនាក់ទំនងជាមួយការកើនឡើងនៃ I:T  ratios.

Micro-ESR


តម្លៃវិជ្ជមាន(mm ក្នុង១ម៉ោងដំបូង)- 3+ age in days (ក្នុងអំឡុង១សប្តាហ៍ដំបូង)

ដែនកំណត់:

• ការកើនឡើងក្នុង noninfectious (anemia, hyperglobulinemia)
• infections លើស្បែកខាងលើ និង non infectious processes, រាល់បញ្ចូល asphyxia, aspiration pneumonia, និង វិបត្តិផ្លូវដង្ហើម (respiratory distress syndrome)
• តម្លៃប្រែប្រួលបញ្ច្រាស់គ្នានៃ haematocrit.

វត្តមានការពិនិត្យឃើញប៉ារ៉ាម៉ែត្រមិនប្រក្រតី២ ជាមួយ sensitivity of 93-100%, specificity of 83%, វិជ្ជមាន និងអវិជ្ជមាន predictive values 27% និង 100% គិតទៅលើ sepsis

វិធីសាស្ត្រនៃការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យកម្រិតខ្ពស់


Cytokine measurement –IL-6, IL-8, IL-10, IL-1b, G-CSF, TNF- alfa,

• IgM
• Polymerase chain reaction (PCR)
• DNA micro array technology

តួនាទីរបស់ Procalcitonin

• PCT អាចឃើញនៅ 2 ទៅ 4ម៉ោងបន្ទាប់ពីមានការបង្ក និង កម្រិតខ្ពស់បំផុតនៅចន្លោះ 12 ទៅ 24ម៉ោង
• PCT secretion parallels -បញ្ជាក់ភាពធ្ងន់ធ្ងរនៃការរលាកជាមួយកម្រិតខ្ពស់ ដែលភាគច្រើនទាក់ទងជាមួយជំងឺធ្ងន់ធ្ងរ និង ការថយចុះកម្រិតជាសះស្បើយ
• បើសិនគ្មានការផលិតបន្តទេ, ProCT ត្រូវបានបញ្ចេញអស់ជាមួយ half-life 24 ទៅ 35 ម៉ោង,. ដែលជាពេលល្អក្នុងការតាមដាន

កម្រិត ProCT ៖ 

• >2.0 ng/mL --- គិតលើ sepsis និង
• >10 ng/mL --- septic shock
•  >20 ng/mL --- តាមដានការព្យាករណ៍
• PCT level ខ្ពស់ជាងនេះ--- ការព្យាករណ៍កាន់តែមិនល្អ
• ពេល sepsis ត្រូវបានព្យាបាលដោយជោគជ័យ កម្រិត PCT នឹងធ្លាក់ចុះក្នុងរយះពេល half-life of 24 ទៅ 35 ម៉ោង.

Polymerase Chain Reaction (PCR)


ស្ថិតក្រោមការស៊ើបអង្កេតរកជំងឺឆ្លងដោយ បាក់តេរី (bacteria) និងផ្សិត (fungal). 

• amplification នៃ 16S rRNA a gene ជាទូទៅឃើញមានវត្តមានក្នុង បាក់តេរី (bacteria) តែគ្មានក្នុងខ្លួនមនុស្សទេ 
• Sensitivity 96 %
• Specificity  99,4 %
• Positive predictive value  88,9 %
• Negative predictive value  99,8 %

ការបូមទឹកខួរឆ្អឹង Lumbar puncture


តម្រូវធ្វើពេល(Indication): ក្នុង EOS - ដែលមានវិជ្ជមាននៃការបណ្តុះមេរោគក្នុងឈាម(blood culture) ឬ  មានសញ្ញានៃជំងឺឆ្លងក្នុងឈាម (septicaemia).

រោគវិនិច្ឆ័យ

• រោគវិនិច្ជ័យនៃ neonatal sepsis - បង្ហាញដោយវិជ្ជមាននៃការបណ្តុះមេរោគក្នុងឈាមតែមួយគត់
• ការស្រាវជ្រាវបន្ត - យុទ្ធសាស្រ្តនៃការកំណត់សុពលភាព- សមត្ថភាពក្នុងការរក neonatal sepsis

រោគវិនិច្ឆ័យ

• Culture-proven sepsis – ការបណ្តុះមេរោគដោយឈាម (Blood culture)- ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ sepsis ពេលដែលមេរោគត្រូវបានបង្ហាញ
• Probable sepsis — មានរោគសញ្ញា (e.g.-បន្តមានកំដៅមិននឹងនរ; អាចបន្តមានសញ្ញាទាក់ទងនឹងប្រព័ន្ធផ្លូវដង្ហើម សរសៃបេះដូង ឬ ប្រព័ន្ធប្រសាទ ដែលមិនអាចបកស្រាយបាន ឬភាពមិនធម្មតានៃលទ្ធផលឈាមដែលអាចគិតលើ sepsis [cerebrospinal fluid (CSF) pleocytosis, បានកើនឡើង ratio of immature to total neutrophil counts, ឬ កើនឡើងនៃ C-reactive protein])

រោគវិនិច្ឆ័យ

• Infection មិនទំនង - លើទារកដែលមានរោគសញ្ញាស្រាល ឬមានរោគសញ្ញាបណ្តោះអាសន្នដូចជា (ie. ក្តៅខ្លួនតែឯង ឬសញ្ញាផ្សេងៗដែលបាត់ទៅវិញក្នុងរយះពេលខ្លី) ហើយមានសភាពស្រស់បោះជាមួយលទ្ធផលធម្មតានៃតំលៃតេស្តឈាម និង អវិជ្ជមានការបណ្តុះមេរោគ cultures នៅ 48ម៉ោង គឺមិនទំនងជា sepsisទេ.
• Empiric antibiotic therapy (ការប្រើថ្នាំផ្សះដំបូង) គួរបញ្ឈប់បន្ទាប់ពី ៤៨ម៉ោងក្រោយ

8. ការព្យាបាល management

• Aggressive supportive care
  • ប្រើថ្នាំប្រឆាំងមេរោគ (Antimicrobial therapy)
  • Adjuvant therapies

ការថែទាំទូទៅ Supportive care 

1. រក្សាកម្តៅមធ្យមនៅបរិស្ថានជុំវិញ - ដើម្បីបង្ការការចុះ ឬឡើងកម្តៅ
2. ការថែរក្សាស្ករក្នុងឈាមក្នុងកម្រិតធម្មតា
3. ការថែរក្សាសម្ពាធអុកស៊ីសែន (91 ដល់ 94%)
4. ការថែរក្សាសម្ពាធឈាមក្នុងកម្រិតធម្មតាដើម្បីរុញឈាមទៅសរីរាង្គ បានគ្រប់គ្រាន់ដោយប្រើ colloids និង inotropes
5. ផ្តល់អាហារូបត្ថម្ភអោយបានគ្រប់គ្រាន់តាមមាត់ ឬតាមសរសៃឈាម
6. ការថែរក្សាកត្តាកំណកឈាមអោយនៅកម្រិតធម្មតា, ការកែតម្រូវភាពស្លេកស្លាំង និង thrombocytopenia

ការព្យាបាលដោយថ្នាំប្រឆាំងមេរោគ Antimicrobial Therapy

• ជម្រើសនៃថ្នាំ antimicrobial - អាចស្រ័យលើប្រភេទមេរោគ និង ប្រភេទថ្នាំផ្សះ

ជម្រើសក្នុងការចាប់ផ្តើមផ្សះ ឬ Antibiotics:

• មានវត្តមាន >3 risk factors សំរាប់ early onset sepsis
• amniotic liquor ធុំក្លិនមិនល្អ
• មានវត្តមាន 2 risk factor មុនកំណើត និង
• វិជ្ជមាន septic screen និង ការសង្ស័យខ្លាំងដោយសាររោគសញ្ញា sepsis

រយះពេលប្រើថ្នាំផ្សះ (Antibiotic)

1. សញ្ញាគ្លីនីកនៃ sepsis (ផ្អែកលើសញ្ញាគ្លីនីក និង ការពិនិត្យឃើញវត្តមាននៃ sepsis): 7-10 ថ្ងៃ
2. វិជ្ជមាននៃ sepsis ការបណ្តុះមេរោគ (មិនមែនជាជំងឺរលាកស្រោមខួរក្បាល meningitis), ជំងឺឆ្លងរោគតាមប្រព័ន្ធបង្ហួរនោម ឬ UTI -14 ថ្ងៃ
3. ជំងឺរលាកស្រោមខួរក្បាល (Meningitis)-2 សប្តាហ៍ បន្ទាប់ពីលទ្ធផលអវិជ្ជមាននៃការបណ្តុះមេរោគទឹកខួរឆ្អឹង (CSF culture) ឬ យ៉ាងតិចបំផុត២សប្តាហ៍សំរាប់ជំងឺរលាកស្រោមខួរក្បាលបណ្តាល មកពី gram positive និង 3 សប្តាហ៍សំរាប់ ជំងឺរលាកស្រោមខួរក្បាលបណ្តាលមកពី gram negative
4. ជំងឺឆ្លងនៅ ឆ្អឹងនិងសន្លាក់៖ 4-6 សប្តាហ៍

ភស្តុតាងនៃការប្រើថ្នាំផ្សះករណីដុះមេរោគ GBS ក្នុងអំឡុងពេលសម្រាល


ករណីថ្មីនៃជំងឺឆ្លងដោយមេរោគGBS នៅតំណាក់កាលដំបូង ត្រូវបានកាត់បន្ថយជាមួយ IAPបើប្រៀបធៀបនឹងគ្មានការព្យាបាល (risk ratio (RR) 0.17, 95% confidence interval (CI) 0.04 to 0.74, three trials, 488 infants; risk difference -0.04, 95% CI -0.07 to -0.01; ចំនួនលេខដែលតម្រូវអោយព្យាបាលដើម្បីទទួលប្រសិទ្ធភាព 25, 95% CI.

ភស្តុតាងនៃការប្រើថ្នាំផ្សះក្នុងអំឡុងពេលសម្រាលលើស្រ្តីបែកទឹកភ្លោះមិនទាន់គ្រប់ខែ (PPROM)


Erythromycin ក្នុង PPROM - កាត់បន្ថយពិការភាពពេលកុមារភាព

- ការពន្យារនៃផ្ទៃពោះ, ការថយចុះនៃការព្យាបាលទារកជាមួយ surfactant, ការថយចុះ oxygen dependence នៅអាយុ 28 ថ្ងៃនិង ចាស់ជាង, រកឃើញភាពមិនធម្មតារបស់សាច់ខួរក្បាលដោយអេកូ (ultrasonography) មុនពេលចេញពីមន្ទីរពេទ្យ និង វិជ្ជមាននៃការបណ្តុះមេរោគតាមឈាម (Blood culture).

ភស្តុតាងនៃការប្រើថ្នាំផ្សះក្នុងអំឡុងពេលសម្រាលលើស្រ្តីបែកទឹកភ្លោះមិនទាន់គ្រប់ខែ (PPROM)–ការតាមដានជំងឺអំឡុងពេលកុមារភាព


ជាទូទៅថ្នាំផ្សះមិនមានការប៉ះពាល់ដល់កម្រិតនៃបញ្ហាអាកប្បកិរិយារបស់ក្មេងទេ ក្នុងលក្ខខណ្ឌស្ថានភាពជំងឺជាក់លាក់មួយចំនួន ឬ សមាមាត្រកុមារដែលទទួលបានកម្រិតនៃ ការអាន ការសរសេរ ឬ ការគណនានៅដំណាក់កាលសំខាន់មួយ។ ការចេញវេជ្ជបញ្ជាអោយប្រើថ្នាំផ្សះសំរាប់ស្រ្តីបែកទឹកភ្លោះផ្ទៃពោះមិនទាន់ គ្រប់ខែ ហាក់ដូចជាមានឥទ្ធិពលតិចតួចលើសុខភាពរបស់កុមារនៅអាយុ 7 ឆ្នាំ។

ភស្តុតាងនៃការប្រើថ្នាំផ្សះក្នុងអំឡុងពេលសម្រាល ក្នុង SPLគ្មានការសាកល្បងថ្នាំផ្សះណាមានទំនាក់ទំនងជាមួយអត្រាទាបនៃលទ្ធផលបឋមនៃសមាសធាតុ ជាង placebo ទេ (erythromycin 90 [5·6%], co-amoxiclav 76 [5·0%], ថ្នាំផ្សះទាំងពីរនេះ 91 [5·9%], vs placebo 78 [5·0%]). ទោះបីជាយ៉ាងណា, ថ្នាំផ្សះមានទំនាក់ទំនងធ្វើអោយថយចុះនៃជំងឺឆ្លងរបស់ម្តាយ។ ថ្នាំផ្សះមិនគួរចេញអោយជាប្រចាំលើស្រ្តីឈឺពោះមុនពេលគ្រប់ខែដោយគ្មានរោគសញ្ញានៃការឆ្លងរោគនោះដែល។

ភស្តុតាងនៃការប្រើថ្នាំផ្សះក្នុងអំឡុងពេល សម្រាលក្នុង SPL ការតាមដានជំងឺអំឡុងពេលកុមារភាព

គ្រប់កុមារដែលម្តាយបានទទួលថ្នាំ erythromycin ឬ co-amoxiclav អភិវឌ្ឍទៅជា cerebral palsy ច្រើនជាងកុមារដែលកើតចេញពីម្តាយមិនបានទទួល erythromycin ឬ co-amoxiclav, respectively (erythromycin: 53 [3·3%] of 1611 vs 27 [1·7%] of 1562, 1·93, 1·21–3·09; co-amoxiclav: 50 [3·2%] of 1587 vs 30 [1·9%] of 1586, 1·69, 1·07–2·67). ចំនួនលេខនេះអាចបង្កគ្រោះថ្នាក់ជាមួយ erythromycin គឺ 64 (95% CI 37–209) និងជាមួយ co-amoxiclav 79 (42–591).

ការចេញថ្នាំ erythromycin ទៅម្តាយមានការឈឺពោះមិនទាន់គ្រប់ខែជាមួយ intact membranes មានទំនាក់ទំនងជាមួយការកើនឡើងការចុះខ្សោយមុខងារ ក្នុងចំណោមកុមារដល់អាយុ ៧ឆ្នាំ។

2010 GBS Guidelines: Algorithm for Selecting IAP Regimens

GBS Epidemiology

ការប្រើថ្នាំផ្សះបង្ការក្នុងពេលសម្រាល Intrapartum Antibiotics Prophylaxis (IAP) 

• Penicillin ឬ ampicillin 
• Cefazolin
• Clindamycin
• Erythromycin
• Vancomycin